Le retour de la nef des fous : l’asile au XXIème siècle

Notes éthiques n° 5

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Reflet d’un voilier dans le bassin Duguay-Trouin, Saint-Malo – Mars 2016

Enfermement et restrictions de liberté

Le 16 mars 2016, des recommandations en urgence du Contrôleur général des lieux de privation de liberté (CGLPL) relatives à un centre psychothérapique sont parues au Journal Officiel.

Lors d’une visite dans ce centre, les contrôleurs ont constaté des situations “de violations graves des droits fondamentaux des patients hospitalisés” :

  • Contrôle des faits et gestes des patients appliqué avec une rigueur exceptionnelle
  • Restriction de liberté d’aller et venir même pour des patients en hospitalisation libre et encore plus importante dans certaines unités (limitations des sorties à deux fois une demi-heure par jour, interdiction de fumer plus de quatre cigarettes par jour)
  • Mises en chambre d’isolement et recours à la contention physique “dans des proportions jamais observées jusqu’alors”
  • Résignation des patients à leur enfermement et à leurs restrictions de liberté

Certaines situations décrites nous font retomber dans le système asilaire des siècles passés :

  • Douches sans porte ni rideau imposant aux patients de se laver devant les soignants
  • Une personne isolée et attachée depuis une date indéterminée, pour qui certains soignants ont déclaré “n’avoir jamais vu cette personne ailleurs que dans la chambre d’isolement”
  • Port du pyjama obligatoire pendant toute la durée du séjour en unité pour malades agités et perturbateurs
  • Une jeune femme dont les quatre membres étaient constamment attachés, avec un lien ajusté de manière à ce qu’elle puisse poser le bassin sur le sol sans l’aide d’un soignant
  • Une mise sous contention systématique des détenus à l’admission jusqu’au premier entretien avec un psychiatre et un examen médical incluant les parties génitales “à des fins de sécurité”.

Les contrôleurs font cette conclusion, avant de formuler leurs recommandations :

Aucune spécificité de la population accueillie par le CPA n’explique et encore moins ne justifie le recours à l’isolement et à la contention dans les proportions observées dans cet établissement. La nature et le systématisme des limites apportées aux droits des patients à leur liberté d’aller et venir, les conditions d’enfermement de beaucoup d’entre eux portent une atteinte grave aux droits fondamentaux des personnes hospitalisées. Les conditions dans lesquelles les patients sont placés à l’isolement, enfermés, sous contention pour des durées particulièrement longues, pouvant atteindre des mois, voire des années, constituent, à l’évidence, un traitement inhumain et dégradant.

Suivre les précautions d’emploi

Dans cet article, nous allons opérer des comparaisons avec des situations poussées à l’extrême : le film Vol au-dessus d’un nid de de coucou et sa fin tragique ; l’expérience et Milgram et ses cobayes électrocutés ; l’analyse d’Hannah Arendt sur la “banalité du mal” lors du procès d’Eichmann, tortionnaire nazi ; le regard d’Emmanuel Lévinas sur l’altérité assorti d’un exemple issu du génocide rwandais.

Il ne s’agit absolument pas de considérer comme similaires les situations identifiées par le CGLPL dans ces unités psychiatriques avec les barbaries génocidaires. Nous allons utiliser cet éclairage pour tenter de comprendre le mécanisme psychologique qui a conduit à cette absence de pensée critique chez les personnels soignants et à la résignation des patients. Autrement dit, nous passerons certes une tête d’épingle sous la lumière de soleils aveuglants, mais peut-être verrons-nous ce microcosme autrement.

Nous terminerons ce chemin par un des plus beaux textes de mon maître Saint-Exupéry.

One Flew Over the Cuckoo’s Nest

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L’affiche du film Vol au-dessus d’un nid de de coucou – source : http://www.critikat.com/actualite-cine/critique/vol-au-dessus-d-un-nid-de-coucou.html

Du “Je” au “Nous”

La découverte de ces agissements fait resurgir la description que Milos Forman avait fait de l’hôpital psychiatrique aux Etats-Unis dans les années 1960. Ce film particulièrement fort montrait comment le volet répressif du “soin” psychiatrique dominait  le respect et les droits des personnes hospitalisées. Ceux qui l’ont vu se souviennent sans doute de Billy Bibbit, jeune homme dont le bégaiement devenait paroxystique devant toute image féminine d’autorité comme Nurse Ratched, infirmière chef avec une poigne de fer ; et du chef indien, géant donné comme sourd et muet, et qui révélera son secret à Mc Murphy, personnage joué par Jack Nicholson.

Le coeur de l’histoire est cette évolution d’un personnage totalement égoïste vers celui qui ira jusqu’à offrir sa santé mentale, au prix d’une lobotomie, pour quelques instants de liberté et d’humanité à ses frères de souffrance. Il passe du Je/Moi au Nous, de l’égocentrisme à l’altruisme.

Ils ne savaient pas…

On se souviendra longtemps aussi de la fin de ce film, où le chef indien met fin aux souffrances de Mc Murphy, devenu un “légume” après avoir été décérébré par une lobotomie, et gagne sa liberté en brisant un mur de l’asile pour revenir parmi les humains.

Cette liberté, il l’aura apprise de celui dont il ôtera la vie, parce que ce dernier a fait se dissoudre la résignation qui, peut-être plus que les murs de l’asile et ses gardiens, les maintenait prisonniers de ce monde de “sous-hommes”. Il est possible d’y voir comme un rite sacrificiel, prix à payer pour redevenir Soi parmi les Autres.

Ils étaient privés de leurs droits. Pour paraphraser a contrario les mots célèbres de Mark Twain : “Il ne savaient pas que c’était possible, alors ils ne l’ont pas fait” (la citation d’origine est : Ils ne savaient pas que c’était impossible, alors ils l’ont fait.). Être humain, c’est avoir des droits, même et sans doute encore plus pour les plus vulnérables d’entre nous.  Respecter ces droits, c’est respecter l’Autre dans son humanité, c’est lui être d’autant plus redevable qu’il est vulnérable. Nous compléterons  cette réflexion sur l’altérité avec Lévinas dans les chapitres suivants.

Le pyjama, thérapeutique ou déshumanisant ?

Pyjama vs Personnalité

Dans le film, tous les patients sont en pyjamas en permanence. Le même pyjama, la même dépersonnalisation, qui ne peut que renforcer l’aliénation, la sensation de privation de liberté, même celle d’avoir une apparence singulière. L’utilisation de cet “uniforme” aboutit pourtant à l’inverse de ce qui est attendu par les gardiens de l’asile : la dramaturgie se trouve magnifiée. Les patients prennent une ampleur tragique décuplée car seules leurs personnalités, mises en exergue par cette uniformité vestimentaire, les rendent différents et encore plus humains. Mais il n’y a que nous, spectateurs de cette oeuvre, qui en soyons conscients, parce notre pensée critique est exacerbée par la mise en scène. Les gardiens, eux, sont institutionnalisés, et ont perdu depuis longtemps leur capacité de penser par eux-mêmes.

Indignité

La réalité hélas n’est pas aussi simple. Le film a une durée connue, une fin irrévocable. La réalité n’a pas ces caractéristiques, en tout cas pas pour les périodes de vie.

Un article écrit par Natalie Giloux, psychiatre à la ferme du Vinatier, expose les différents aspects de l’utilisation du pyjama à l’hôpital psychiatrique.

Elle cite les propos du CGLPL dans ses rapports d’activité de 2008 et 2014 :

Dans de nombreux hôpitaux visités, les patients sont maintenus en pyjama, le plus souvent
celui fourni par l’institution, manifestement sans prise en compte de la dignité des personnes et de l’impact dépersonnalisant de cette tenue (…) La plupart des patients entendus disent vivre ces pyjamas comme une humiliation. Les contrôleurs ont par ailleurs constaté des situations particulièrement indignes, dès lors que les tailles de pyjamas fournies par les établissements ne sont pas adaptées aux personnes corpulentes ou de petite taille.

Ces propos confirment la déshumanisation engendrée par la mise en pyjama,  et le constat malheureux fait devant la généralisation de cette pratique, issue de l’histoire asilaire et pourtant encore si présente au XXIème siècle. A noter qu’il reste dans la parole des patients cette conscience d’être humiliés, cette soumission pas encore totale. Mais cette parole n’est possible que parce que ce sont des intervenants extérieurs, les contrôleurs du CGLPL, qui leur donne cette liberté de parole et qui eux ont comme meilleure arme la pensée critique.

Diable d’avocat

Les arguments avancés pour le port du pyjama hospitalier sont que “l’attribution d’une
chambre, d’un lit et d’un pyjama, participe à l’instauration d’un climat thérapeutique.” Lors du début de la crise, il peut effectivement être utile, pour une personne n’ayant pas conscience qu’elle souffre de maladie, de créer un environnement “hospitalier”, pris sans doute au deux sens du terme.

Mais il y a un autre argument qui semble pour le moins discutable, surtout en cas d’hospitalisation libre :

Le pyjama instaure les conditions d’une régression et d’une soumission aux soins prodigués par des professionnels dévoués. – Natalie Giloux Le pyjama hospitalier

N’étant pas psychiatre, nous ne pouvons pas juger de la pertinence de cette régression. Mais le terme de soumission nous semble antinomique avec la relation de soin. L’autre terme plus fréquemment utilisé en soin psychiatrique est l’alliance thérapeutique. Les soignants cherchent à faire adhérer le patient aux soins en développant cette alliance thérapeutique. IL ne s’agit pas ici de la recherche d’une soumission, mais peu à peu, au travers des soins, des entretiens, de gagner la confiance de la personne soignée, de “l’apprivoiser” (nous reviendrons en fin d’article sur cette notion).

Le terme de soumission se définit comme l’“Action de soumettre, de réduire à la dépendance, à l’obéissance par la force”. Certes il faut parfois contraindre la personne atteinte de troubles mentaux, mais il faut absolument s’ôter de l’esprit la notion de “réduire à la dépendance”. Et la force ne doit être employée qu’en dernière intention dans le domaine thérapeutique.

Pourtant, dans le cas examiné par le CGLPL, tout concourait à la dépendance des patients :

Ceux qui sont attachés n’ont d’autre choix que d’attendre le passage infirmier pour obtenir à boire ou pour demander le bassin. (…) certains patients peuvent être autorisés à lire ou à écrire dans leur chambre mais il leur est interdit de posséder un lecteur de musique.

La violence institutionnelle exercée sur ces patients ne pouvaient que les rendre toujours plus “dangereux”. Prenez un instant pour vous imaginer enfermé ainsi, vous deviendriez vite “fou” et pourtant vous ne pensez aucunement l’être. Le patient est une personne comme les autres. Il peut comme tous “se rendre malade” à cause d’une institution maltraitante.

(L’) Être en pyjama

Le soin psychique à l’hôpital psychiatrique se pratique rarement autour du lit, comme à l’hôpital général. (..) La dépossession du vêtement personnel au profit du pyjama uniforme de l’institution dépouille brutalement le patient de son aspect habituel et de sa singularité.

Natalie Giloux Le pyjama hospitalier

La grande différence de l’exercice soignant en soins généraux (médecine, chirurgie, obstétrique) par rapport à la psychiatrie est l’usage fait du pyjama. A l’hôpital général, vous ne vous offusquerez pas – en dehors des célèbres chemises ouvertes qui avaient fait l’objet d’une pétition en 2012 à l’initiative d’une femme médecin – de voir des patients en pyjama, même dans des couloirs. En psychiatrie, c’est l’inverse. Pour aider à la resocialisation, le patient s’habille majoritairement avec ses propres vêtements. Comme l’indique Natalie Giloux, le soin psychiatrique s’effectue plutôt dans des bureaux (entretiens, séances de psychothérapie…).

A l’instar du duo pyjama/vêtements personnels, il est à remarquer cette même dissociation pour les soignants. En milieu hospitalier, la blouse (blanche le plus souvent hélas) est de mise. En psychiatrie ambulatoire, donc en dehors des murs de l’hôpital, les soignants sont en tenue civile. Ils ne mettent une blouse que lors d’une injection, d’un soin somatique.

La dépersonnalisation induite par le pyjama rend le patient “uniforme” ; de sujet citoyen, le voilà devenu objet de l’institution. Ce qui se voit en premier, c’est son statut de malade mental – surtout si le nom de l’institution est visible sur le pyjama.

L’insupportable et l’indicible

Une des définitions de pyjama est : “Vêtement rayé composé d’une veste et d’un pantalon que portent les prisonniers”.

Toujours sans vouloir faire une comparaison à hauteurs égales, souvenons-nous des heures terribles où le pyjama rayé a été un symbole concentrationnaire. Il n’y avait plus d’humains. Il n’y avait plus de rationalité. Il n’y avait plus de pensée. Nous soulèverons à nouveau cet aspect avec les écrits d’Hannah Arendt.

Aller plus haut

Pour clore cette partie pyjamanesque, la proposition faite par Natalie Giloux en conclusion de son article est particulièrement séduisante :

Le port du pyjama peut dans certains cas rester nécessaire quand le patient n’a pas d’effets personnels ou que sa désorganisation psychique requiert une inscription dans le soin qu’il réfute. Dans ce cas, faut-il que ce vêtement soit laid, de série et dépourvu de style ? L’esthétique n’est-elle pas un élément du soin ? Peut-on concevoir un pyjama coloré pour ceux qui se replient, de couleurs douces pour ceux qu’il faut apaiser, et dans tous les cas ajusté et confortable ? Espérons qu’un grand couturier, sensible aux troubles que traversent les patients, propose un jour, pour un coût presque identique à ceux pratiqués aujourd’hui, un pyjama pour les soins respectant la singularité et la dignité des patients.

Effectivement, si les pyjamas étaient plus diversifiés, il serait alors possible de perdre cet aspect uniforme qui tend – ou cherche – à masquer la personne derrière sa pathologie. La personne aurait, grâce à cette diversité, la capacité à garder son identité, sa singularité, son humanité.

Je ne pense pas donc je suis… aveuglément

Terminons ce chapitre sur l’attitude des personnels “soignants” du film de Milos Forman. Ici, seule la contrainte est reine. Les patients n’ont droit qu’à un court temps de jeu en extérieur et sont le reste du temps privés de liberté.

Voici l’analyse que fait Henri Philibert-Caillat du film de Milos Forman : 

Au-delà du simple pamphlet contre le système psychiatrique, le propos du réalisateur est clair et la métaphore limpide : la société (l’hôpital psychiatrique) veut « normaliser » l’individu (le patient) en contrôlant, voire en supprimant ses désirs à l’aide de règles aliénantes, de tranquillisants qui mettent sous dépendance, de pratiques psychologiques en réalité coercitives, qui, non seulement portent atteinte à sa liberté, mais altèrent, à terme, gravement sa santé mentale.

L’individu ne peut en aucun cas être déviant. Ici encore, nous retrouvons l’institution qui rend fou au travers de ses contraintes. La restriction à la liberté est la norme totalitaire, despotique, incarnée dans le film par l’infirmière en chef.

Montesquieu écrit dans L’Esprit des Lois :

Comme il faut de la vertu dans une république, et dans une monarchie de l’honneur, il faut de la CRAINTE dans un gouvernement despotique : pour la vertu, elle n’y est point nécessaire, et l’honneur y serait dangereux.

Le levier du “soin” dans les pratiques décrites par le CGLPL, comme dans le film de Milos Forman, est la crainte qui engendre la soumission totale des patients.

Mais le paradoxe est immense : en prétendant normaliser les patients, ils les rendent fous en les privant de ce qui constitue l’humain, être de désirs. Comme nous l’avions vu dans l’article Le plaisir est-il raisonnable ?, le désir est conscient. Ôter la capacité de désirer, c’est ôter une partie majeure de la  conscience, c’est aller vers l’interdiction de penser, de raisonner, donc aller vers la négation de l’humain.

Souvenons-nous de la classification que faisait Aristote entre les espèces : la vie végétative (les plantes et les arbres) dont la seule finalité, la téléologie, est de grandir et de fructifier ; la vie sensitive (les animaux) qui veut la satisfaction de ses sens ; la vie rationnelle, spécifique à l’homme. Cette rationalité pratique qui nous permet de choisir notre vie, de déterminer le but de notre existence. Nous constatons, que ce soit dans le film Vol au-dessus d’un nid de coucou, comme dans les situations rencontrées par le CGLPL, que la rationalité pratique, la possibilité de choisir, sont bannies pour les patients, et singulièrement absentes chez les “soignants”.

Cette absence de rationalité pratique peut aussi être liée à une incapacité à exercer sa pensée critique lié à une certaine idéologie, à des préjugés systématisés : le malade mental est dangereux, il est par nature violent. Ces croyances sont irrationnelles tout autant que l’est la maladie mentale. Faisons une parenthèse en indiquant qu’il faudra un jour bien faire le distingo entre la violence, acte volontaire, et le trouble du comportement qui engendre de l’agitation, acte involontaire.  Le mythe du “déséquilibré” criminel par essence ne tient pas devant les enquêtes comparatives avec la population “normale” :

Dans les pays industrialisés, le taux d’homicide est compris entre 1 et 5 pour 100 000 habitants et que les troubles mentaux graves sont considérés comme responsables de 0,16 cas d’homicide pour 100 000 habitants. Pour les homicides, les malades mentaux représentent donc entre 1 criminel sur 20 et 1 criminel sur 50.

J-L. Senon, Les malades mentaux sont-ils plus violents que les citoyens ordinaires ? 

Même si le risque d’acte violent ne peut être nié chez une personne souffrant de troubles mentaux, cela ne représenté qu’une faible proportion dans la réalité du passage à l’acte : bien moins que un pour cent de la population générale. Par contre, ces personnes ont paradoxalement beaucoup plus de risques d’être victimes d’actes violents :

Un patient suivi en psychiatrie a 12 fois plus de risque d’être victime d’un crime violent que la population générale… Et 140 fois plus de risque d’être victime de vols

Psycom, Mythes et réalités

Revenons à la notion d’idéologie pour constater jusqu’où elle annihile la pensée critique. Ignace de Loyola écrit dans ses Exercices :

Nous devons toujours pour ne jamais nous égarer être prêts à croire noir ce que, moi, je vois blanc, si l’Église hiérarchique le définit ainsi.

Obéir jusqu’à nier la réalité… Si l’autorité décrète la restriction quasi totale de liberté, comme la contention physique constante chez cette jeune femme hospitalisée depuis un an, jusqu’à ne plus avoir comme mouvement possible qu’un seul bras pour poser un bassin, il n’y a plus la moindre place pour une quelconque contestation par une pensée critique. Notons aussi que cette jeune femme était autorisée à sortir en permission un week-end sur deux. A cette occasion, elle se rendait chez le coiffeur ou au restaurant ! Comment expliquer ces mondes extrêmes, parallèles, qu’a vécu cette femme autrement que par l’impossibilité des “soignants” de penser différemment ?

Milgram et l’état agentique

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L’expérience de Milgram dans le film I comme Icare – source : http://www.dailymotion.com/video/x3z17o_l-experience-de-milgram-i-comme-ica_tech

Être au courant

Stanley Milgram, psychologue social américain, a réalisé dans les années soixante une étude comportementale de l’obéissance.

L’expérience consistait, sous l’autorité d’un scientifique en blouse blanche, à demander à un sujet volontaire de répéter une série de mots à un autre répondant volontaire, hors de vue dans une pièce adjacente. Si la réponse était mauvaise, le répondant recevait une décharge électrique. Plus le répondant se trompait, plus la décharge électrique augmentait, passant de 15 Volts au début jusqu’à un maximum 450 Volts. Le sujet commençait à entendre crier le répondant, donner des coups sur le murs, puis un silence définitif s’installait, pouvant faire penser que la personne avait perdu connaissance voire pire.

A la fin de l’expérience, les sujets “électrocuteurs” étaient informés que toute l’expérience était simulée : pas de courant envoyé, le répondant et le scientifique faisaient partie des expérimentateurs, seul le sujet était un volontaire pour l’expérience.

Là où des psychiatres avaient prédit que seulement 3,73% des sujets iraient jusqu’à des décharges supérieures à 300 Volts, 65% des sujets sont allés jusqu’aux 450 Volts.

Milgram avait appelé “état agentique” cet état où le sujet ne se détermine plus que par une autorité extérieure. Notre éducation nous apprend dès les plus jeune âge à respecter toute forme d’autorité (parents, enseignants, policiers…).

Une scène du film I comme Icare d’Henri Verneuil montre l’expérience de Milgram dans son déroulé.

Consentir ou obéir ?

Hannah Arendt fait bien cette différence entre consentement et obéissance :

L’erreur réside dans l’équation entre consentement et obéissance. Un adulte consent là où un enfant obéit ; si on dit qu’un adulte obéit, en réalité, il soutient l’organisation, l’autorité ou la loi à laquelle il prétend “obéir”

Hannah Arendt, Responsabilité et jugement

Le consentement est l’acte de ma volonté. L’obéissance est l’acte accompli selon la volonté de l’autorité. Être soumis à l’autorité n’annihile pas systématiquement la capacité à consentir. Dans le cas de l’expérience de Milgram, le consentement ne vient pas à l’esprit des volontaires : ils pensent concourir à l’avancée de la science, et font donc une confiance aveugle au scientifique, le Savant. Il faut ajouter aussi qu’il était proposé aux volontaires “quatre dollars pour une heure de votre temps dans le cadre d’une expérience scientifique sur la mémoire et l’apprentissage”. Cette mise en condition participait à l’absence de pensée critique.

Étudions aussi la notion d’argument  d’autorité. Un argument est censé nous convaincre lorsque nous le soumettons à notre pensée critique. Celui qui argumente a-t-il raison en affirmant telle ou telle vérité ? Nous examinons alors l’argument pour le confronter à nos connaissances ou à notre compréhension de la problématique. Dans le cas de l’argument d’autorité, il n’y a pas d’examen possible. L’important n’est pas le contenu de ce qui est dit mais qui le dit. Si une religion affirme que Dieu a dit telle ou telle chose, il n’y a pas lieu de le contester, sauf à devenir un hérétique. Au temps de l’Inquisition, il n’était pas bon de contredire les textes sacrés ou de se proclamer athée. Celui qui osait le faire était soumis à la Question, et il ne s’agissait pas là de donner librement sa réponse.

Il y a ici une divinisation de la science, qui prend alors celle qu’avait la parole de Dieu. Et comment les participants auraient-ils pu oser contredire la science, le scientifique ? Ils n’avaient pas la capacité de comprendre cette science, donc ils obéissaient aveuglément à sa parole divine.

Copie conforme

La maison des fous

Un autre concept est à examiner en lien avec l’expérience de Milgram : le conformisme. Il se définit comme l’”Attitude passive de celui ou de celle qui règle ses idées, son comportement, sur ceux des personnes de son milieu”. L’homme a ce penchant naturel de se conformer aux règles de la société. Pour Nietzsche, il s’agit d’un comportement “grégaire” :

Point de berger et un seul troupeau ! Chacun veut la même chose, tous sont égaux : qui a d’autres sentiments va de son plein gré dans la maison des fous.

Friedrich Nietzsche, Ainsi parlait Zarathoustra

Cette citation éclaire parfaitement la situation décrite par le CGLPL lors de la visite du centre psychothérapique. Peu de présence médicale, donc pas vraiment de berger, une seule et même conduite des agents envers les patients. Et surtout cette ironie de la maison de fous, ceux (les patients) qui ne suivent pas les règles sont considérés comme encore plus fous et nécessitant un enfermement encore plus coercitif.

Cela nous conduit à parler de la pression de conformité dans la dynamique des groupes.

La dynamique des groupes

Dans son article Le groupe en psychologie socialeDominique Oberlé décrit deux mécanismes d’influence du groupe : la normalisation et le conformisme.

La normalisation se produit dans des situations qui n’ont pas été soumises à une règle de fonctionnement, un code de conduite : D. Oberlé donne l’exemple d’un groupe où tous ont pris l’habitude d’arriver en retard. Au début, quelqu’un arrive en retard, mais personne ne dit rien. Au fur et à mesure, les participant arrivent les uns les autres en retard, sans que personne ne dise rien encore. Le retard est devenu la norme.

Appliquons ceci au recours à l’isolement. Voici un extrait des recommandations du CGLPL sur ce thème :

Ainsi, dans l’une de ces unités, une personne est isolée, attachée, depuis une date  indéterminée, chacun des soignants, dont certains sont en poste dans l’unité depuis plusieurs années, interrogés sur le début de cette mesure, a répondu n’avoir jamais vu cette personne ailleurs que dans la chambre d’isolement.

Cette personne a été mise en chambre d’isolement une première fois. Et puis les jours ont suivis, toujours en isolement. Et les soignants se sont habitués. Ils semblent ne se poser qu’une seule question : depuis quand cette personne est-elle en isolement ? Ils ne peuvent sans doute même plus se poser la réelle question : pourquoi cette personne est-elle encore en isolement ?

Revenons au conformisme. Le conformisme existe dans une situation où la norme est déjà présente. Le membre du groupe n’a pas d’autre choix que de se conformer à cette norme. D. OBerlé décrit trois mécanismes d’apparition du conformisme, découvert par le psychologue social Herbert C. Kelman :

  • Le conformisme par complaisance : on ne veut pas avoir de problèmes, surtout avec un chef, une autorité (ici le psychiatre) ou un employeur (l’institution psychiatrique)
  • Le conformisme par identification : on veut plaire au groupe, on veut être accepté socialement
  • Le conformisme par intériorisation : l’individu intériorise les discours du groupe au point de ne plus se rendre compte qu’il s’y conforme

Il est bien entendu difficile de savoir si l’un ou l’autre mécanisme a prédominé dans le cas du groupe des personnels du centre psychothérapique. Un indice d’un conformisme par complaisance est la phrase prononcée par les agents, citée in extenso ci-dessous, où ils évoquent le souhait de changer la situation, mais se sentent impuissants pour le faire.

Il se peut également que les jeunes professionnels aient souhaité privilégier l’appartenance à un groupe (identification) ou aient intériorisé ce que les anciens ou les praticiens leur avaient inculqué sous forme de règles de fonctionnement ou de prescriptions.

Institutionnelle autorité

Dans le cas du centre psychothérapique, les consignes données (prescriptions de restriction d’aller et venir, règles de fonctionnement, enfermement, isolement) étaient devenues la norme. L’autorité ici était l’institution : l’institution plus que les médecins eux-mêmes.

Dans certaines unités, les médecins ne passaient que rarement. En témoignent les propos des personnels : “En termes de présence médicale, on est abandonné de l’institution. On aimerait faire bouger les choses mais on n’a pas forcément les moyens pour le faire”.

Il faut souligner aussi qu’une grande partie étaient des jeunes diplômés. Leur peu d’expérience a sans doute contribué à ne pas pouvoir faire changer les pratiques. Toutefois, certains personnels ayant travaillé de nombreuses années dans la même institution peuvent se retrouver dans cette situation de ne pas savoir comment changer des pratiques appliquées depuis trop longtemps.

Faisons remarquer au passage tout l’intérêt de la mixité d’expérience dans les équipes de soins : les anciens peuvent transmettre, les jeunes peuvent être les Candide qui questionnent les pratiques. Les deux peuvent ainsi potentialiser leurs pensées critiques mutuelles.

La banalité du mal

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Lorsqu’elle assiste en 1961à Jérusalem comme envoyée spéciale au procès d’Adolf Eichmann, officier nazi, Hannah Arendt découvre un homme ordinaire, dénué de la capacité de penser par lui-même et de celle de se mettre à la place de l’autre. Elle en a tiré une réflexion philosophique profonde sur le mal et sa banalité.

Le mal n’est jamais “radical”, il est seulement extrême et ne possède ni profondeur ni dimension démoniaque? Il “défie la pensée”. (…) C’est là sa “banalité”. Seul le bien a de la profondeur et peut être radical.

Hannah Arendt, Les origines du totalitarisme, Eichmann à Jérusalem

Même si cette théorie d’absence de pensée a fait l’objet de controverses ensuite, elle peut nous éclairer sur ce qui conduit au mal. Ici, c’est la totale déshumanisation de l’Autre qui fait qu’il y a abdication de la pensée critique. Eichmann était incapable de se mettre à la place d’autrui. Pour lui c’était accomplir son travail de bureaucrate, conformément aux ordres donnés..L’Autre n’existait pas pour lui.

Nous sommes ici aux antipodes de la morale kantienne et de son impératif pratique : “Agis de telle sorte que tu traites l’humanité aussi bien dans ta personne que dans la personne de tout autre toujours en même temps comme une fin et jamais seulement comme un moyen”. L’Autre n’était ici qu’un moyen, moyen de satisfaire les objectifs d’anéantissement d’une population à cause de sa religion, son handicap ou son orientation sexuelle.

Il est bien entendu impossible de comparer les actes commis par ce criminel à ceux pratiqués ou omis par les personnels du centre psychothérapique. Restons seulement sur la notion de déshumanisation et celle de l’incapacité à se mettre à la place d’autrui.

Nous avons vu l’effet de déshumanisation que peut engendre le port du pyjama dans le chapitre consacré au film Vol au-dessus d’un nid de de coucou. Les patients étaient indifférenciés aux yeux des soignants. Tout comme la restriction de liberté, l’isolement, l’enfermement ont fait peu à peu se dissiper le statut d’humain pour ne rester que sur celui de malades dangereux. Et c’est sans doute aussi ce dernier statut qui a conduit les personnels à ne plus pouvoir se mettre à la place des patients. La pensée a peu à peu disparu du côté des soignants pour laisser place à un travail d’exécutant.

L’enfer en est pavé

Dans un article paru dans Philosophie magazine (référence en fin d’article), Susan Neiman, philosophe américaine, écrit à propos d’Hannah Arendt :

On peut dire, d’une certaine manière, que Eichmann à Jérusalem est une méditation sur une phrase de Tucholsky (…) qui écrit d’une manière un peu impertinente, mais avec lucidité : “Le contraire du bon, c’est la bonne intention”.

Dans la majorité des cas de maltraitance en établissement de soin, il n’y a pas une mauvaise intention. Si l’agent met en isolement le patient, c’est en pensant que c’est pour le protéger. Sur le centre psychothérapique, en moyenne 35 chambres d’isolement sur 45 sont occupées chaque jour. C’était la situation normale, normalisée. C’était devenu une habitude… Et pourtant ce n’était pas bon.

Condamné à vivre avec soi-même

Nous terminerons ce chapitre consacré à Hannah Arendt par une phrase écrite à propos des personnes qui, durant la seconde guerre mondiale, n’ont rien fait pour empêcher les barbaries, mais ont eu assez de sens critique pour ne pas y participer.

Les personnes auxquelles on peut se fier, dans de telles circonstances, ne sont pas celles qui chérissent les valeurs et sont fortement attachées aux normes et aux critères éthiques. Comme nous le savons désormais, cette attitude peut changer du jour au lendemain, et ce qui subsiste alors, c’est l’habitude de l’adhésion. Ceux qui doutent et pratiquent le scepticisme sont beaucoup plus fiables. non parce que le scepticisme est une bonne chose, ou le doute une saine habitude, mais parce que ces deux catégories de personnes ont l’habitude d’examiner les problèmes et de se forger leur propre opinion. On préférera par dessus tout ceux qui savent que, quoi qu’il arrive par ailleurs, nous sommes condamnées, aussi longtemps que nous vivons, à demeurer en compagnie de nous-mêmes.

Il faut effectivement privilégier l’analyse critique dans l’examen des situations, mais aussi avoir la capacité à se mettre à distance de ses préjugés. En dernier ressort, nous demeurerons toujours notre propre compagnon dont nous ne pourrons jamais nous défaire. Cette réflexion doit toujours nous guider dans le choix de nos actes.

Toi, tu es mon Autre

Le visage d’autrui

Emmanuel Lévinas a écrit sur la relation à autrui et sur notre responsabilité envers autrui. La relation avec autrui ne peut  exiger une réciprocité. Si je suis devant un autre vulnérable, comme une personne hospitalisée en psychiatrie peut l’être, en tant que soignant je ne peux exiger de lui la même chose que ce que je lui dois : des soins personnalisés, adaptés à sa situation, respectueux et bienveillants.

Cette relation, cette rencontre avec autrui est posée par Lévinas par le visage de l’autre :

Le visage où autrui se tourne vers moi ne se résorbe pas dans la représentation du visage. Entendre sa misère qui crie justice ne consiste pas à se représenter une image, mais à se poser comme responsable, à la fois comme plus et comme moins que l’être qui se présente dans le visage. Moins, car le visage me rappelle à mes obligations et me juge. L’être qui se présente en lui vient d’une dimension de hauteur, dimension de la transcendance où il peut se présenter comme étranger, sans s’opposer à moi comme obstacle ou ennemi. Plus, car ma position de moi consiste à pouvoir répondre à cette misère essentielle d’autrui, à me trouver des ressources. Autrui qui me domine dans sa transcendance est aussi l’étranger, la veuve et l’orphelin envers qui je suis obligé. » (Mis en gras par mes soins).
Emmanuel Levinas, Totalité et infini

Pour aller à la rencontre d’autrui, je me dois d’aller vers son visage, le regarder pour mieux garder à l’esprit ma responsabilité envers lui, et pour lui apporter les soins qu’il est en droit d’attendre.

Encore une fois, dans la situation du centre psychothérapique, la déshumanisation des personnes hospitalisées a sans doute fait peu à peu disparaître ce visage dans lequel les agents auraient pu garder la force de la relation avec autrui. Ils répondaient à leur manière à la “misère essentielle d’autrui”, mais avec des pratiques totalement inadaptées. En témoigne la systématisation de la contention des personnes détenues jusqu’au premier entretien avec un psychiatre, et l’inspection des parties génitales alors que le patient restait attaché. Ce n’est pas le visage d’autrui qui primait, mais le statut, encore lui, de prisonnier.

“Les yeux de celui qu’on tue sont immortels”

Pour mieux cerner l’importance du visage d’autrui, nous allons citer Jean Hatzfeld, qui écrit à propos du génocide rwandais :

Je ne me souviens pas de la première personne que j’ai tuée, parce que je ne l’ai pas identifiée dans la cohue. Par chance, j’ai commencé par tuer plusieurs personnes sans les regarder en face. Je veux dire que je cognais, ça hurlait, mais c’était de tous côtés ; c’était donc un entremêlement de coups et de cris qui se partageaient par tous.
Je me souviens toutefois de la première personne qui m’a regardé, au moment du coup sanglant. Ça c’était grand-chose. Les yeux de celui qu’on tue sont immortels, s’ils vous font face au moment fatal. Ils ont une couleur noire terrible. Ils font plus sensation que les dégoulinements de sang et les râles des victimes, même dans un grand brouhaha de mort. Les yeux du tué, pour le tueur, sont sa calamité s’il les regarde. Ils sont le blâme de celui qui tue.
Jean Hatzfeld, Une saison de machettes

Jusqu’au moment où les regards du tueur croise celui du tué, l’autre n’existe pas en tant qu’humain. Autrui n’est qu’une masse informe et bruyante sous les coups portés. C’est lorsque l’humanité s’insinue dans l’esprit du tueur par le croisement des regards que celui-ci prend réellement conscience de ce qu’il accomplit, de sa responsabilité.

Cette situation extrême n’a rien à voir bien entendu avec celle rencontrée par le CGLPL sur l’établissement psychiatrique. Restons encore ici au niveau du mécanisme de pensée. Je ne prend conscience de ce que je fais à l’autre que si je lui donne sa place d’Autre. Si je ne peux voir la personne que par le biais de sa maladie mentale, je ne peux la rencontrer vraiment. Comme l’arbre cache la forêt, la pathologie cache autrui dans son intégralité, et du coup le diminue dans son intégrité. La prééminence de la pathologie dans le regard des personnels masque sans doute aussi ceux qui sont “avant tout, des personnes en grande souffrance”, comme le note le CGLPL.

 

L’essentiel est invisible pour les yeux

A61275

Antoine de Saint-Exupéry, Le Petit Prince – source : http://www.gallimard-jeunesse.fr/Catalogue/GALLIMARD-JEUNESSE/Folio-Junior/Le-Petit-Prince

Pour terminer cette réflexion sur une note poétique, rendons-nous chez Saint-Exupéry et son Petit Prince.

-Va revoir les roses. Tu comprendras que la tienne est unique au monde. Tu reviendras me dire adieu, et je te ferai cadeau d’un secret.
Le petit prince s’en fut revoir les roses.
-Vous n’êtes pas du tout semblable à ma rose, vous n’êtes rien encore, leur dit-il. Personne ne vous a apprivoisé et vous n’avez apprivoisé personne. Vous êtes comme était mon renard. Ce n’était qu’un renard semblable à cent mille autres. Mais j’en ai fait mon ami, et il est maintenant unique au monde.
Et les roses étaient gênées.
-Vous êtes belles mais vous êtes vides, leur dit-il encore. On ne peut pas mourir pour vous. Bien sûr, ma rose à moi, un passant ordinaire croirait qu’elle vous ressemble. Mais à elle seule elle est plus importante que vous toutes, puisque c’est elle que j’ai arrosée. Puisque c’est elle que j’ai abritée par le paravent. Puisque c’est elle dont j’ai tué les chenilles (sauf les deux ou trois pour les papillons). Puisque c’est elle que j’ai écoutée se plaindre, ou se vanter, ou même quelque fois se taire. Puisque c’est ma rose.
Et il revint vers le renard :
-Adieu, dit-il…
-Adieu, dit le renard. Voici mon secret. Il est très simple : on ne voit bien qu’avec le coeur. L’essentiel est invisible pour les yeux.
-L’essentiel est invisible pour les yeux, répéta le petit prince, afin de se souvenir.
-C’est le temps que tu a perdu pour ta rose qui fait ta rose si importante.

Saint-Exupéry – Le petit prince

La rose du Petit Prince est unique pour lui, car il en a pris soin, parce qu’il a eu cet échange comme nous pouvons l’avoir avec autrui. Il l’a regardé, il a sans doute vu, à l’instar de Lévinas, son visage. Les autres roses sont présentes mais elles n’ont pas de réelle existence, parce qu’elles ne sont pas “apprivoisées”.

L’étymologie du verbe apprivoiser est issu du latin privus, propre, spécial. Si je regarde autrui comme un être particulier, comme un être singulier, alors autrui devient cet humain envers qui j’ai des devoirs. Et la relation (re)devient humaine.

Et comme l’écrit Saint-Exupéry, la qualité essentielle de cette relation avec autrui, c’est avec toute son humanité qu’il faut la chercher, qu’il faut la découvrir et qu’il faut la contempler pour qu’elle se pérennise.

Les personnels du centre psychothérapique n’ont pas pu (ou pas su) revenir sur cette relation avec autrui car l’institution les en avait privés par des règles coercitives qui ôtaient l’humanité des personnes hospitalisées. Il ne fallait pas simplement lire avec les yeux ces normes et prescriptions, il fallait retrouver le sens de l’action en les confrontant au coeur de notre métier de soignant. Il ne fallait pas exécuter sans avoir sa propre pensée opérante, sans toujours se mettre à la place d’autrui.

Les recommandations du CGLPL permettront à ces personnels de redevenir à nouveau des soignants, en contraignant cette fois l’institution, et non les patients, à redevenir elle aussi humaine. Espérons que cette nef des fous sera bien la dernière…

Pour aller plus loin

Le dossier très complet sur Hannah Arendt dans le hors-série de Philosophie magazine n° 28 de février-avril 2016.

Le mooc de l’Université Libre de Bruxelles actuellement en cours sur le site France Université Numérique : Développer sa pensée critique.

 

Dsirmtcom, mars 2016.

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6 réponses à “Le retour de la nef des fous : l’asile au XXIème siècle

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